Неонат в блоке интенсивной терапии
Периоды раннего возраста для щенков:— новорождённый — 0–24 часа от рождения— неонатальный — 0–14-й (по некоторым источникам, 21-й) день.
Особенности физиологии у щенков и котят неонатального возраста развито ограниченное количество рефлексов. Но те рефлексы, что есть — очень важны:
— сосательный рефлекс;
— поисковый рефлекс (если неонат не спит, то ищет сосок; если разместить руку перед головой неонатала, он упрётся головой в руку);
— репозиционный рефлекс (если перевернуть неоната на спину, то он должен перевернуться на живот)
— околоректальный рефлекс (при массаже перианальной области происходит акт дефекации и мочеиспускания);
— термотропизм (неонат будет искать источник тепла — это не желание погреться, а неврологический рефлекс).
Лектор уделила этому много внимания, в том числе указав, что если помёт щенков/котят сбивается в кучу, в такой «клубок», то это может означать, что им очень холодно. Если же щенки или котята расползаются друг от друга, это может быть признаком перегрева;
— рефлекс дрожания (развивается только на 6-й день, ещё один фактор, объясняющий склонность к гипотермии);
— глоточный (ГАГ) рефлекс (развивается на 10-й день после рождения). У ослабленных/больных щенков и котят со сниженным сосательным рефлексом это в разы повышает риск развития аспирационной пневмонии при некорректном способе искусственного кормления (например, из шприца или бутылки, ослабленного неоната необходимо кормить через зонд). Особенности терморегуляции
Причины, способствующие гипотермии у неонатов:
— недоразвита ЦНС (гипоталамус);
— не могут дрожать;
— неспособны сами организовать себе терморегуляцию; чем больше отношение поверхности (площади) тела к массе тела, тем выше относительная площадь теплообмена с внешней средой;
— нет жира.
Все эти особенности физиологии приводят к тому, что неонат легко остывает и легко перегревается, если его согревать искусственно. Терморегуляция зависит от среды. Идеальная температура тела неоната 35–37°С. При воспалительном процессе у неонатов, в отличие от взрослых животных, почти никогда не бывает гипертермии. Сепсис протекает с гипотермией. Если неонат остыл (по любой причине: либо болеет, либо среда вокруг холодная), то снижаются все рефлексы, в том числе рефлекс сосания, поисковый, термотропизма, развивается угнетение ЦНС. Это состояние опасно для жизни. Если в ближайшее время не начать оказывать помощь, то неонат может погибнуть. Кроме того, на фоне гипотермии снижается активность ЖКТ. Пища застаивается в ЖКТ, стаз повышает риск развития сепсиса. Перегрев неоната также может привести к плохим последствиям. Симптомы включают: тахипноэ, судороги, дегидратацию, гипогликемию, депрессию ЦНС. Гипертермия может закончиться летально.
Для создания идеальных условий среды для неонатов нужен инкубатор:— 1-я неделя жизни: температура окружающей среды 30–32°С;— 2-я и 3-я неделя жизни: 27–28°С. Кроме температурного режима, неонатам также требуется соблюдать режим влажности окружающей среды. Для здоровых неонатов 55–65%; для больных 85–95%. Такой режим влажности для больных неонатов частично помогает избежать дегидратации. Нормальная температура неоната:— 1-й день жизни — 34,5–36,0°С;— 1-я неделя жизни — 35,0–36,0°С;— 2-я, 3-я неделя жизни — 36,0–37,0°С.
Оценка статуса гидратации у неоната
Оценка степени дегидратации у неонатов отличается от взрослых пациентов. Выявление снижения тургора и липких слизистых у неонатального пациента свидетельствует о крайней степени дегидратации. Для выявления ранних признаков дегидратации можно пользоваться таким методом диагностики, как плотность мочи, измеренная рефрактометром. Нормальная плотность мочи для неоната — 1,006–1,010 г/л (щенки), 1,029 г/л (котята).
Пути введения лекарственных препаратов В/в катетер используют редко, только для критически больных неонатов. При невозможности получить периферический доступ используют ярёмную вену. У выздоравливающих, активных, подвижных неонатов не используют внутривенный доступ, так как катетер быстро выходит из строя. В/костный доступ используется в случаях, когда тяжёлому неонату невозможно поставить венозный катетер и на короткое время. По в/костному катетеру вводят ограниченное количество препаратов, не вводят 40%-й раствор декстрозы, введение растворов должно быть с минимальной скоростью (травматическое повреждение ККМ), используют внутрикостный катетер для гемотрансфузии. В/м предпочитают не использовать из-за низкого кровотока в мышцах. П/к доступ используют для инфузионной терапии и введения некоторых препаратов. Ограничивают подкожный объём введения растворов до 1–2 мл/100 г массы тела. Большие объёмы инфузионных растворов подкожно могут провоцировать гематому. Перед введением подкожно раствор согревают до 35–37°С.Орогастральный доступ с использованием зонда предпочитают всем остальным доступам, когда это возможно.
Эффективный и быстрый способ коррекции гипогликемии — нанесение 40–59% раствора декстрозы на слизистую ротовой полости (1-2 капли, можно несколько раз с небольшими интервалами 15–30 минут) Подход к новорождённому неонату
Пункты данного алгоритма отличаются для естественно рождённых щенков/котят и рождённых при кесаревом сечении. Все нижеперечисленные действия выполняются быстро, в течение 1 минуты.
Расположить щенка/котёнка в стернальном положении на обогреваемую поверхность. Важен контакт щенка с чем-то тёплым. Очистить дыхательные пути, если это не было сделано ранее (например, хирургической бригадой во время кесарева сечения). Рассечь амниотический мешок в области головы и освободить морду щенка. Очистить дыхательные пути (ДП) с помощью тампонов и груши. Не создавать сильного давления в области глотки при аспирации — это может вызвать рефлекторное угнетение сердечной деятельности. Натягивание пуповины стимулирует вдох. Не тянуть пуповину, пока не очищены ДП. Полностью убрать жидкость из ДП невозможно. Путём аспирации удаляется жидкость только из глотки и носа. Если жидкость осталась в нижележащих ДП, она рассосётся сама. Нельзя трясти щенка вниз головой. Стимуляция дыхания: массаж. Массаж должен имитировать вылизывание матери. Можно делать с использованием марлевых салфеток. Для стимуляции дыхания не рекомендуется натягивание пуповины: новорождённые очень хрупки, и таким способом можно повредить брюшную стенку. Наложение лигатуры на пуповину и её пересечение. Асептическая обработка культи пуповины. Оценка новорождённого по шкале Апгар.
Параметр Шкала 0 1 2 ЧСС отсутствует брадикардия (<200) норма(200–250) ЧДД отсутствует неравномерная, менее 15 регулярная (15–40),вокализация Мышечный тонус вялый слабое сгибание. Рефлекторная реакция на раздражения отсутствует слабая активнаяСдавить или ущипнуть палец и отметить реакцию щенка нет отдёргивания и скуления неполное/ медленное отдёргивание лапы и слабое скуление явное, быстрое отдёргивание лапы и скуление. Слизистые цианотичные и бледные цианотичные розовыеВес щенка, цветовая маркировка (ленточки-ошейники), если это необходимо. Осмотр на врождённые патологии.Алгоритм реанимации новорождённого щенка.
Препараты для стимуляции дыхания
• доксопрам – 1 капля сублингвально
• налоксон – 0,1 мг/кг в/в, в/м*
• аминофиллин – 4,8 мг/кгВарианты механической вентиляции лёгких (МВЛ) у новорождённыхЧДД при МВЛ 30
• мешок Амбу + маска маленького размера, подходящая для неоната
• мешок Амбу + интубация, интубировать бранюлей 16G или обрезанным уретральным катетером №8Особенности искусственного массажа сердца у новорождённых • компрессии 1–2 в секунду, на акт дыхания компрессии прекращать Дозы адреналина(*применение у неонатов до сих пор спорно) • первоначальная доза – 0,01 мг/кг, если эффекта нет, то повышаютдо 0,1 мг/кг, затем до 0,3 мг/кг* Налоксон используется как в случае если сука во время кесарева сечения получала опиоиды, так и в случае если – не получала; есть мнение, что у неонатов может быть повышен уровень эндогенных опиоидов.
Во время реанимации новорождённых не нужно переворачивать щенков/котят и резко трясти вниз головой, как это было принято несколько лет назад.
Аргументы против такой тактики следующие:
Из-за хрупкого строения новорождённого щенка/котёнка, тряска может привести к повреждению головного мозга и последующему неврологическому дефициту;
При выполнении этой ненужной манипуляции теряется время до начала реанимационных мероприятий; Тряска всё равно не приведёт к полному выведению жидкости из дыхательных путей;
Из-за тряски выливается амниотическая жидкость из желудка, которая нужна щенку для дальнейшего формирования, в том числе иммунной системы.
Ещё один важный аспект для спасения неоната — это первое кормление. Новорождённый щенок должен получить молозиво в первые 4 часа от рождения. Если новорождённый щенок не получил молозиво в первые 4 часа от рождения, у него высок риск развития синдрома угасания щенков/котят. Если неонат ослаблен и не может сосать (ослабленный сосательный рефлекс), то молозиво вводят по зонду.Молозиво получают:— от суки;— из банка молозива;— путём переливания собачьей сыворотки — 5 мл собачьей сыворотки п/к или интраперитонеально. Нет большой доказательной базы для такой тактики.
Искусственное выкармливание неонатов
Главное правило — кормить только согретых щенков/котят. Температура молока — 35–37°С.
Кормление через соску осуществляется у щенков/котят с нормальным сосательным рефлексом. Если сосательный рефлекс ослаблен или отсутствует, то необходимо зондовое кормление. В качестве зонда используются специальные зонды для щенков, педиатрические назогастральные зонды или мягкие уретральные катетеры.
Техника установки зонда:
Отмерить расстояние от кончика рта до 12-го ребра, сделать метку маркером на катетере. Зонд заполнить молоком для того, чтобы предотвратить попадание избыточного количества воздуха в желудок. Зонд проводят по верхнему нёбу в пищевод и далее в желудок. При прохождении гортани важно выпрямить шею, направляя голову щенка немного вперёд и вверх. При прохождении зонда через область диафрагмы можно приподнять щенка за голову, так, чтобы тело распрямилось, это позволяет более легко провести зонд в желудок. Важно не прикладывать усилий. Есть небольшой риск размещения зонда в трахею! В таком случае щенок не будет кашлять (ещё не развит кашлевой рефлекс), но будет наблюдаться цианоз и диспноэ. В таком случае извлечь зонд и повторить попытку. В норме зонд проходит легко, без сопротивления. Здоровый неонат должен прибавлять 5–10% веса каждый день, кроме первых 24 часов жизни. В первые сутки может не прибавить и даже немного потерять в весе.
Алгоритм оказания первой помощи ослабленным неоанатам (вне зависимости от причины заболевания)
Синдром угасания щенков/котят — многопричинный синдром:
— голодание;
— заболевание матери;
— неподходящие условия содержания, недостаточный материнский уход или сиротство;
— сепсис (чаще вторичный);
— гипоксия.
Такие щенки/котята поступают с гипотермией, гипогликемией, брадикардией, угнетённой ЦНС, гипоксией, дегидратацией.
Первые шаги в оказании неотложной помощи:
*Не измеряя глюкозы, капают 1 каплю 40–50%-й глюкозы под язык. Повторять каждые 15–30 минут. Через некоторое время можно приступить к мониторингу глюкозы;
*Поместить щенка в тёплую среду (32–35°С). Далее все манипуляции, по возможности, стараться осуществлять в этом боксе, чтобы неонатал не успевал остывать;
*Измерить вес, ректальную температуру;
При гипотермии греть и ввести тёплый изотонический кристаллоид орогастрально в объёме 1 мл/100 г веса. Повторять каждые 20–30 минут до стабилизации температуры;Если есть признаки дегидратации (тяжёлая дегидратация) — ввести п/к тот же тёплый раствор 1 мл/100 г веса, повторять каждые 4 часа, пока не исчезнут признаки дегидратации.*Если согревать неоната с исходно низкой глюкозой, то метаболизм из-за обогрева повышается, глюкоза расходуется ещё сильнее, и гипогликемия прогрессирует. Поэтому начать давать глюкозу необходимо сразуКогда неонат нагреется до 35°С — начать зондовое кормление молоком или молочной смесью. Как правило, для согревания неоната достаточно 4–10 часов, редко 12.
*Не допускать гипертермии. Согревать медленно.